Ubezpieczenie pacjenta

Od 1 stycznia 2013 roku, osoba ubezpieczona w NFZ może potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w następujący sposób:

  • na podstawie numeru PESEL za okazaniem dokumentu tożsamości: np. dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu, legitymacji uczniowskiej - w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 roku życia.
  • okazując jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie - ich wykaz znajduje się poniżej.
  • składając pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń

    W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.

W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

    Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Dokumenty potwierdzające

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązują w sytuacji braku potwierdzenia w systemie eWUŚ prawa pacjenta do świadczeń.

Dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę są to:

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
  • lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
  • lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy

RMUA jest miesięcznym raportem wystawianym przez pracodawcę pracownikowi (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni). Od 01 stycznia 2012 r. obowiązuje ustawa o redukcji niektórych obowiązków obywateli i przedsiębiorców, (Dz.U.2011.232.1378) zgodnie z którą płatnik składek przekazuje ubezpieczonemu zestawienie zapłaconych składek raz w roku (do końca lutego za poprzedni rok), ale na żądanie ubezpieczonego jest obowiązany wystawić mu dokument RMUA raz na miesiąc - za miesiąc poprzedni.
Dolny odcinek RMUA zawiera następujące dane: imię i nazwisko osoby ubezpieczonej, jej PESEL, okres rozliczeniowy za jaki opłacono składkę, kod właściwego oddziału NFZ oraz pieczęć adresową płatnika wraz z podpisem pracodawcy lub osoby upoważnionej. Dokumenty ZUS RMUA potwierdzają okres zatrudnienia oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego.

Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

  • druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc.

Dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

  • zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

Dla emeryta lub rencisty:

  • legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia, np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
  • lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
  • lub aktualny odcinek emerytury lub renty
  • lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)

Dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:

  • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne

Dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:

  • dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
  • lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
  • lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
  • lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS
  • w przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
  • w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:

  • ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów. Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj. w przypadku osób zdających maturę od daty wskazanej na świadectwie maturalnym. W przypadku absolwentów niezdających matury, od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
  • wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Dla osoby bezrobotnej:

  • aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

Dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej:

  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni

Dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA:

  • EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
  • lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)

Dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim:

  • zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego.

Dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty:

  • zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.

Uwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają.

Dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński:

  • zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego.

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku.

Dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP:

  • karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.

Dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia:

  • dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia

Dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa:

  • legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa

Dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza:

  • dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych

Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 30 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym-funkcjonariuszom. Dz.U. 2013 poz. 1564

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń:

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

  • daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
  • daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
  • daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
  • daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

  • legitymacja emeryta - ważna bezterminowo
  • zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji

Ustanie prawa do świadczeń:

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
  • w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
  • w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.
  • w przypadku osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów
  • w przypadku osób, które ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:

  • w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym
  • w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły
  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
  • pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, poniesie koszty udzielonych jej świadczeń.

Dowody ubezpieczenia w krajach UE/EFTA

Uprawnienia obywateli krajów UE i EFTA do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na teranie Polski przez świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, potwierdzają następujące dokumenty:

Dla osób ubezpieczonych w innym niż Polska kraju UE i EFTA, przebywających w Polsce czasowo (np. turystycznie) lub mieszkających w naszym kraju, a także członków ich rodzin:

  • Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) - okres ważności wskazany na karcie. EKUZ (EHIC) uprawnia do opieki zdrowotnej w sytuacjach nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia dla kontynuowania pobytu w Polsce
  • Certyfikat zastępujący EKUZ - wydawany przez niektóre kraje członkowskie UE/EFTA w języku urzędowym państwa, w którym dana osoba jest ubezpieczona. Certyfikat zastępczy uprawnia do opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia dla kontynuowania pobytu w Polsce
  • Poświadczenie wydane przez NFZ osobie mieszkającej w Polsce, a ubezpieczonej w innym kraju UE i EFTA. Poświadczenia wydawane są w języku polskim. Uprawniają do opieki zdrowotnej w Polsce w pełnym zakresie. Poświadczenie wydawane jest na podstawie przedłożonego formularza:
  • E106 - osobie ubezpieczonej i członkom jej rodziny, mieszkającym w Polsce, a ubezpieczonym w innym kraju UE; np. pracownikowi ambasady i jego rodzinie
  • E109 - mieszkającym w Polsce członkom rodziny osoby, która jest ubezpieczona i mieszka w innym kraju UE; np. żona i dzieci mieszkają w Polsce, a mąż pracuje w Niemczech i tam jest ubezpieczony.
  • E120 - osobie, która mieszkając w Polsce oczekuje na przyznanie emerytury lub renty z innego kraju UE
  • E121 - osobie na emeryturze, która mieszkając w Polsce otrzymuje emeryturę z innego kraju UE
  • Formularz E112, który jest zgodą ubezpieczyciela (odpowiednik NFZ, nazywany też instytucją właściwą) na planową diagnostykę i leczenie w innym państwie członkowskim. Formularz wystawiony jest w języku urzędowym państwa, w którym pacjent jest ubezpieczony. Formularz uprawnia do opieki zdrowotnej w zakresie ustalonym indywidualnie dla pacjenta.

Dla studentów z krajów Unii Europejskiej

  • EKUZ/ EHIC - wydany w kraju, z którego student pochodzi; dokument wydaje tzw. instytucja właściwa (ubezpieczyciel, odpowiednik NFZ). EKUZ/ EHIC uprawnia studenta do uzyskania pomocy medycznej w zakresie niezbędnym, przez przewidywany okres pobytu w Polsce.
  • Druk RMUA bądź zaświadczenie o ubezpieczeniu, wydane zagranicznemu studentowi studiującemu w Polsce, potwierdzone przez polską uczelnię. Dotyczy studentów i uczestników studiów doktoranckich, którzy nie posiadając innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, i nie mając uprawnień do opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, podlegają w związku ze studiami w Polsce obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego*. Osoby te zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego uczelnia lub jednostka prowadząca studia doktoranckie.

Dla studentów spoza Unii Europejskiej

  • Umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z NFZ oraz dowód wpłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Dotyczy studentów i uczestników studiów doktoranckich, którzy studiują w RP, oraz absolwentów, którzy odbywają w RP obowiązkowy staż, nie posiadających obywatelstwa państwa członkowskiego UE lub EFTA.

Podstawa prawna:

  • Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów Dz.U.09.186.1444 Załącznik nr 16
  • Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym Dz. U. 2006 Nr 191, poz. 1410 Art. 3 pkt 8
  • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Art. 75 ust.4. Zgodnie z informacjami ze stronyinternetowej NFZ.